Il y a une dizaine d’années encore, le pronostic était très sombre. Mais, "depuis 2012, des progrès thérapeutiques considérables ont été réalisés grâce aux immunothérapies (IT), traitement aujourd’hui le plus efficace contre le mélanome cutané métastatique", se réjouit le Pr Henri Montaudié, onco-dermatologue au CHU de Nice.
Désormais, la très grande majorité des patients, sauf contre-indications de type maladie auto-immune sévère, bénéficient en première ligne d’une immunothérapie.
Et, "s’ils “échappent" à ce traitement ou qu’ils sont "non répondeurs" dès l’initiation – ce qui est le cas d’un malade sur deux – on propose en deuxième ligne une thérapie dite ciblée, à condition qu’ils soient porteurs d’une certaine mutation seulement présente dans les cellules de mélanome appelée BRAF."
Repérer les patients sensibles à l’immunothérapie
Il reste que si l’immunothérapie a véritablement révolutionné le pronostic associé au mélanome métastatique, elle n’est pas dénuée de toxicité.
"Les effets secondaires liés à ces traitements sont très différents de ceux associés à la chimiothérapie – vomissements, perte de cheveux… – et certes le plus souvent largement gérables, à condition d’être pris en charge à temps; mais, ils peuvent durer dans le temps et provoquer d’autres maladies auto-immunes chroniques, telles qu’une pelade, un vitiligo, un psoriasis, des troubles hormonaux… ou, plus graves – mais exceptionnellement – des pathologiques cardiaques (myocardite) ou neuro-musculaires (myasthenie, myosite…)", décrit le dermatologue.
Aussi, l’objectif aujourd’hui est d’identifier les patients répondants à l’immunothérapie, tout en étant protégés des effets secondaires.
"Nous ne disposons pas à ce stade de facteurs prédictifs de réponse et de non-toxicité, propres à chaque individu, à la tumeur, au terrain génétique."
Et c’est ce que pourrait peut-être fournir une étude nationale coordonnée par le Pr Montaudié. "Cette étude s’est appuyée sur la cohorte nationale Melbase coordonnée par le Pr Lebbé de l’hôpital Saint Louis à Paris qui suit au long cours une cohorte de 1.800 patients atteints de mélanome métastatique."
Une étude qui n’a pas encore permis d’identifier des facteurs prédictifs, mais a déjà fourni des informations cruciales. "Dans près de 5% des cas de mélanome métastatique, on ne retrouve pas la tumeur primitive (mélanomes dits de primitif inconnu). C’est l’exemple du patient qui consulte son médecin ORL pour un ganglion dans le cou, et chez lequel on va découvrir qu’il s’agit en réalité de métastases d’un mélanome dont on ne trouve plus trace sur la peau. Une des hypothèses est la suivante: à un moment donné, le système immunitaire a repéré ce mélanome cutané et l’a détruit, mais des cellules cancéreuses avaient déjà essaimé, se sont nichées dans certains organes et se sont mises en sommeil jusqu’à ce qu’un jour elles se réactivent et forment des métastases."
Contrairement à ce que l’on pourrait croire, le pronostic pour ces patients atteints de tumeur d’emblée métastatique donc agressive – avec parfois des métastases cérébrales au moment du diagnostic – n’est pas plus sombre. Et c’est une heureuse découverte.
"Leur immunité a déjà fait ses preuves vis-à-vis du mélanome primitif en le détruisant; et on a démontré qu’ils répondent au moins aussi bien que les autres patients aux immunothérapies."
Grâce à l’IT, plus de la moitié des patients aujourd’hui touchés par cette maladie grave sont toujours en vie 6 à 7 ans après le diagnostic, quand ils avaient à peine un an d’espérance de vie lorsque le seul traitement consistait en une chimiothérapie.
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